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在職職工住院醫療互助保障計劃日期:2014-03-19   來源:國新能源  閱讀:  字體:    打印

           為配合《山西省城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的實施,發揚工人階級團結友愛、互助互濟的優良傳統,緩解職工患病住院后個人自付部分醫療費的經濟負擔,中國職工保險互助會(以下簡稱"本會")推出《在職職工住院醫療互助保障計劃》(以下簡稱"本計劃")。

    第一條  本計劃的基本內容。
    本計劃面向參加基本醫療保險的城鎮職工。參加本計劃后,在為期一年的互助期內會員享有在住院治療或者按照住院治療費用結算方式治療的慢性疾病時,在基本醫療保險有關醫療費報銷的規定下,針對職工自付醫療費的部分,會員可以按照一定比例領取互助金,緩解會員醫療費用的負擔。
    第二條 參加本計劃的條件和辦法。
    中國職工保險互助會(以下簡稱"本會")會員,身體健康,能夠正常參加所在單位工作,并按照當地基本醫療保險實施辦法參加基本醫療保險的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位的年齡在16至60周歲的在職職工。
    滿足上述條件的職工都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會山西辦事處(以下簡稱辦事處)申請參加本計劃。
    為保證會員享有公平的權益,本會只接受由基層工會統一組織職工參加本計劃,并且在同一單位參加本計劃的職工不得少于其全部參加基本醫療保險的職工(正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工) 的60%(含本數,下同)。
    第三條  參加本計劃的規定。
    1、職工參加本計劃的互助費標準為40元,本計劃的有效期為一年,交納互助費后互助期在規定的時間統一生效。
    2、互助期滿后,會員不論是否享受領取互助金的權利,其所交納的互助費不再退還。
    3、在同一互助期內職工只能參加一次本計劃。
    4、首次參加本計劃的會員在互助期生效30天內(含本數)住院治療的,不享受領取互助金待遇。
    5、互助期滿后,符合參加條件的會員在15日內繼續參加本計劃將不再受上述30天期限的限制。
    第四條  參加本計劃的待遇。
    在互助期內,會員因住院治療并按照基本醫療保險規定發生自付醫療費時,可以領取下列五項互助金:
    1、根據當地職工基本醫療保險實施方案中規定的,在基本醫療保險統籌基金支付范圍內(指起付標準以上至最高支付限額以內,并符合醫療保險統籌基金報銷條件的部分),會員可以按照職工自付部分醫療費的60%領取互助金;
    2、因治療需要轉異地就診的,職工墊付醫療費到本地醫保經辦機構報銷后,對于符合基本醫療保險統籌基金支付范圍內(指起付標準以上至最高支付限額以內,并符合醫療保險統籌基金報銷條件的部分),會員可以按照職工自付部分醫療費的50%領取互助金;
    3、根據《山西省城鎮職工基本醫療保險門診特定項目管理暫行辦法》中規定的,符合住院條件,可在門診治療且費用較高的疾病和項目的門診特定項目:癌癥放療、化療和介入治療;尿毒癥患者的透析治療;器官移植患者的抗排異治療等醫療費,在基本醫療保險統籌基金支付范圍內(指起付標準以上至最高支付限額以內),會員可以按照職工自付部分醫療費的60%領取互助金;
    4、根據《山西省城鎮職工大病醫療救助管理暫行辦法》的規定,對于超過當地基本醫療統籌基金最高支付限額以上,符合大病醫療救助管理暫行辦法范圍支付之內發生的住院醫療費,會員可以領取按照規定由職工個人自付部分醫療費的60%領取互助金。
    第五條  特殊情況的互助金計算方法:
    1、會員參加住院康復后未滿30天住院治療,并且出院日期已超過本計劃規定的30天限制時,會員可以按照滿30天限制期后實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用,按照第四條的規定領取互助金。
    2、會員在互助期屆滿沒有繼續參加的,按照會員在互助期內住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用,按照第四條的規定領取互助金。
    3、會員在互助期內退休,并且住院治療時,可以按照第四條的規定領取互助金。由于在職和退休的基本醫療保險規定不同,互助期滿后職工不得再參加本計劃。
    4、住院治療時間以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準。
    第六條  下列原因會員不享受第五條規定的互助金:
    1、依據當地基本醫療保險規定不屬于基本醫療保險基金支付范圍內發生的費用;
    2、根據當地基本醫療保險管理機結構提供的數據,會員及其所在單位拖欠基本醫療保險費或者補充醫療保險費,并在互助期內仍未補交的;
    3、工傷、職業病的醫療費用;
    4、不屬于基本醫療保險基金支付范圍內的個人自費醫療的費用;
    5、會員及其所在單位有欺詐行為;
    6、自會員在醫療機構結算費用期(以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準)的次日零時起,兩年內不向辦事處辦理互助金申領手續的。
    第七條 互助金的受領人。
    參加本計劃的互助金受領人為會員本人。
    第八條 互助金的申領手續。
    在互助期內會員及其所在單位工會本計劃經辦人員必須在會員住院治療結束的3日內通知辦事處以便進行核對。
    會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料:
    1、會員所在單位出具的住院治療情況證明;
    2、會員的身份證明;
    3、基本醫療保險醫療費用專用收據原件和復印件,或者當地基本醫療保險管理機構出具的有關醫療費用證明原件、復印件和醫療費用專用收據復印件;
    4、醫療機構的入院證明和出院小結復印件或門診大病登記單原件和復印件;
    5、由會員或其直系親屬簽名的互助金領取書面申請。
    6、辦事處為證明住院治療費用情況需要由會員提供的材料。
    第九條 其他規定事項。
    1、自會員在醫療機構結算費用期(以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準)的次日零時起,會員必須在2年內向辦事處申請領取互助金,逾期辦事處不再受理會員提出的互助金申領工作。
    2、參加本計劃領取互助金的項目是參照當地政府公布的基本醫療保險規定的相關內容制定實施的,并依據當地基本醫療保險政策隨時進行相應的調整。
    3、對本計劃執行中有關內容發生爭議,由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。



 

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